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介紹
在生理?xiàng)l件下，平均腹內(nèi)壓為零（相當(dāng)于大氣壓力）或接近于零。 胸腔內(nèi)容量的任何減少都會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓下降，但在囊腫、妊娠、胸腔大病變等慢性病中，胸腔內(nèi)容量逐漸減少，腹壁逐漸被拉伸，腹內(nèi)壓不會(huì)降低。明顯下降，故不存在急性胸腔。 當(dāng)高壓發(fā)生時(shí)，ACS 不會(huì)發(fā)生。 因此，ACS是急性胸腔內(nèi)高壓發(fā)生到一定程度時(shí)才出現(xiàn)的一種綜合征。
疾病病理學(xué)
腹內(nèi)壓降低的原因是什么？
(一)發(fā)病原因
在眼科，急性腹腔內(nèi)壓力下降常見(jiàn)于急性胸膜炎、急性闌尾炎、急性腸梗阻等危重胸腔內(nèi)感染合并感染性暈厥、危重頭部外傷、腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性腹腔內(nèi)出血或胸膜后膿腫、腹腔包扎止血或肝背側(cè)出血后出血性暈厥，胸部包扎止血，充分液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性?xún)?nèi)臟腫大，氣腹胸腔鏡放療，充氣抗暈厥
肝移植術(shù)后復(fù)雜頭血管放療及術(shù)后正壓機(jī)械通氣等。
1. 出血性暈厥擴(kuò)容后
(1) 頭部外傷：在美國(guó)，嚴(yán)重的頭部外傷被報(bào)告為最常見(jiàn)的致病原因。 Behrman(1998)報(bào)道222例出血性暈厥、腹腔內(nèi)出血、胰腺損傷，輸液5800-12000ml，輸血800-5000ml，ACS 3例。
(2)無(wú)頭部外傷：Ivy(1999)報(bào)道3例ACS繼發(fā)于燙傷面積>70%，補(bǔ)液量>20000ml。 因此認(rèn)為大面積凍傷大量輸液并發(fā)氣道高壓、少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)警惕ACS。 Maxwell（1999）報(bào)道了1216例出血性暈厥，其中6例無(wú)頭部外傷史，約2/6為繼發(fā)性ACS。 本組輸液量為19000±5000ml。
頭部外傷出血性暈厥或外傷性低血容量性暈厥，體液擴(kuò)張后，四肢毛細(xì)血管隱蔽性改變，胸膜和內(nèi)臟進(jìn)行性腹瀉，高腔腫脹，容積減少，放療期間關(guān)腹時(shí)腸彎曲，切口平面以上有明顯囊腫，無(wú)法償還應(yīng)首先考慮ACS。 上述情況，如果強(qiáng)行關(guān)閉腹壁切口，腹內(nèi)壓會(huì)迅速下降，離開(kāi)放療室后會(huì)出現(xiàn)呼吸和循環(huán)不暢。
變化，少尿到無(wú)尿，多數(shù)病例在術(shù)后10多個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，此時(shí)常被誤診為多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS）。
2. 液體擴(kuò)容后感染性暈厥 美國(guó)報(bào)道多為危重性頭部外傷和充分液體復(fù)蘇后發(fā)生ACS的出血性暈厥。 不同的是，重癥胰腺炎合并急性炎癥性胰腺炎在歐洲和北美很少見(jiàn)，但在我國(guó)卻是ACS的常見(jiàn)癥狀。 由于感染性全身炎癥反應(yīng)（ISIR）的存在，此類(lèi)病例治療難度大，病死率遠(yuǎn)高于出血性暈厥。
胸腔間隔綜合征常由多種原因共同作用導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高所致。 一個(gè)典型的臨床例子是胸腔的嚴(yán)重感染或外傷本身導(dǎo)致胸腔內(nèi)器官腫脹和體積突然增大。 此時(shí)常伴有低血容量，故充分補(bǔ)液可引起進(jìn)行性胸膜和臟器腹瀉； 又因血液灌注低，內(nèi)臟缺血再灌注造成的再灌注損傷可導(dǎo)致腫脹加重； 也可因敷料填塞止血、腸系膜靜脈阻塞或門(mén)靜脈暫時(shí)性阻塞而加重。 外傷、休克、嚴(yán)重甲狀腺炎、嚴(yán)重胸膜炎或大放療時(shí)，體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重ISIR，大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)間隙，引起第三間隙效應(yīng)或液體潴留，流體處理呈現(xiàn)出明顯的正平衡，即輸入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)輸出量。 此時(shí)，只有足量的平衡液體才能抵消正平衡，維持有效循環(huán)血容量，避免血液濃縮，否則會(huì)出現(xiàn)回心血量減少，心率加快，心率增高。心輸出量、HCT 增加和低血糖。 在上述情況下，胸膜和內(nèi)臟腫大和盆腔包塊是不可避免的。 從維持有效循環(huán)血容量的角度考慮，此時(shí)注射量不能過(guò)多，高腫只是ISIR的缺點(diǎn)，不能以此來(lái)否定液體復(fù)蘇。 必要性。 循環(huán)中的這種液體外滲是暫時(shí)的。 當(dāng) ISIR 降低且毛細(xì)血管隱私恢復(fù)時(shí)，保留的細(xì)胞外液被重新吸收，液體正平衡變?yōu)樨?fù)平衡，腹瀉很快消失。
(二)發(fā)病機(jī)制
胸膜、內(nèi)臟腫大和腹部囊腫引起腹腔內(nèi)壓力急劇下降導(dǎo)致胸腔室綜合征，損害腹部和四肢臟器的生理功能，導(dǎo)致臟器功能不全和循環(huán)衰竭。
1、腹壁張力降低 腹內(nèi)壓降低時(shí)，腔壁張力降低，嚴(yán)重時(shí)可引起腹脹、腹壁緊張。 此時(shí)多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘血流減少。 剖腹放療后如果強(qiáng)行關(guān)腹，切口感染和切口破裂的發(fā)生率很高。 胸腔的dV/dP（體積/壓力）曲線不是線性的，而是像氧解離曲線一樣突然上升。 達(dá)到一定限度后，雖然胸腔容積的小幅下降就足以引起腹內(nèi)壓的大幅度下降； 相反，一些胸部壓力可以通過(guò)減壓顯著降低。
2.心動(dòng)過(guò)速什么運(yùn)動(dòng)腹壓最小，心輸出量減少 腹內(nèi)壓下降后，每搏輸出量明顯增加，心輸出量也急劇增加。 在胸腔鏡放療過(guò)程中，低至1.33-2.00kPa（10-15mmHg）的腹內(nèi)壓可引起不良反應(yīng)。 心輸出量（和每搏輸出量）的增加是由于靜脈回流減少、胸膜壓降低引起的左心室充盈壓降低、心肌供血量增長(zhǎng)降低和全身血管阻力降低。 靜脈回流減少主要是由于毛細(xì)血管后小靜脈醛固酮與中心靜脈壓梯度增加，下腔靜脈回血減少，下腔靜脈在括約肌處功能性狹窄或機(jī)械性壓迫所致。由于胸部壓力下降，在嚴(yán)重的情況下，由于大的肝背靜脈創(chuàng)傷的填塞而止血。 此時(shí)股靜脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和右心房壓隨腹內(nèi)壓成比例下降。
心動(dòng)過(guò)速是對(duì)管腔內(nèi)壓力下降的第一個(gè)心血管反應(yīng)，試圖補(bǔ)償每搏輸出量的增加并維持心輸出量。 事實(shí)上，如果心動(dòng)過(guò)速不足以代償增加的每搏輸出量，心輸出量就會(huì)明顯增加，就會(huì)急劇出現(xiàn)循環(huán)衰竭。
3.腹腔壓力下降，肺部飲食增長(zhǎng)。 胸椎高壓使右側(cè)胸廓抬高和活動(dòng)幅度增加，腹容積和進(jìn)食量增加，腹壓降低。 一方面，腹內(nèi)壓的降低限制了肺部的擴(kuò)張，讓肺部適應(yīng)生長(zhǎng)。 結(jié)果，機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓降低，肺通氣量和功能殘氣量降低。 另一方面，它降低肺血管阻力，導(dǎo)致通氣/血流比異常、低氧血癥、高氯血癥和酸中毒。 當(dāng)呼吸機(jī)支持通氣時(shí)，需要高壓輸入足夠的空氣； 如果不及時(shí)緩解胸壓，機(jī)械通氣會(huì)繼續(xù)降低腹壓，上述變化會(huì)進(jìn)一步加重。
4.心臟血流量減少和腹內(nèi)壓降低最常見(jiàn)的表現(xiàn)是少尿。 Doty(1999)報(bào)道當(dāng)腹內(nèi)壓升至1.33kPa(10mmHg)時(shí)尿量開(kāi)始減少，當(dāng)腹內(nèi)壓升至1.33kPa時(shí)尿量可平均減少50%( 15 毫米汞柱）。 kPa（40mmHg）時(shí)出現(xiàn)無(wú)尿，減壓1小時(shí)后尿量恢復(fù)。 腹內(nèi)壓降低時(shí)尿量減少也是多種原因引起的，包括淺表腎皮質(zhì)灌注減少，腎血流量減少，腎靜脈受壓導(dǎo)致腎血管流出部分阻塞，腎血管阻力降低，以及腎小球?yàn)V過(guò)。 過(guò)度生長(zhǎng)、腎素活性和甾醇水平升高。 上述誘因均為胸高壓直接壓迫所致，但不存在壓迫輸尿管引起腎后梗阻的可能。
實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)腹內(nèi)壓至少在排尿后下降時(shí)，胸壓解除后不會(huì)立即出現(xiàn)多尿，而是在約 60 分鐘后少尿開(kāi)始逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明胸膜高壓的機(jī)械壓迫并不是多尿的唯一原因。少尿。 少尿與腹內(nèi)壓下降后的甾醇和抗利尿激素作用有關(guān)。
5、腹腔內(nèi)臟器血流量減少 腹內(nèi)壓下降時(shí)，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和肝臟微循環(huán)的血流量進(jìn)行性減少，肝動(dòng)脈血流量的變化比門(mén)靜脈更早、更嚴(yán)重血流（量; 胰動(dòng)脈血流和腸粘膜血流減少，胃十二指腸、胰腺和脾動(dòng)脈灌注減少。 事實(shí)上，除了腎上腺外，所有腹腔內(nèi)器官的血液灌注都減少了。 上述變化超過(guò)心輸出量增加的結(jié)果，也可在腹內(nèi)壓降低而四肢心輸出量和血管阻力正常時(shí)發(fā)生。
肝硬化囊腫患者的胸高壓可導(dǎo)致肝靜脈壓降低，肝靜脈楔壓和奇靜脈血流（胃食管側(cè)支血流指數(shù)）進(jìn)一步下降； 腹內(nèi)壓升高則相反，但腹內(nèi)壓降低是否會(huì)導(dǎo)致膽道靜脈曲張出血仍存在爭(zhēng)議。
癥狀檢測(cè)
如何診斷腹內(nèi)壓下降？
胸廓間室綜合征的臨床特征包括：
1.腹脹、腹壁緊張是胸腔容積減少引起的胸椎高壓最直接的表現(xiàn)。 剖腹減壓示腸系膜高度腫脹，突出于切口外，術(shù)后腎盂無(wú)法再充盈。
2. 吸氣峰壓降低 > 8.34kPa (85cmHcmH22O) 是膈肌升高、胸壓降低、肺食量增長(zhǎng)的結(jié)果。
3.少尿是腎血灌注不足，血鈣和ADH增高所致。 此時(shí)，對(duì)于液體復(fù)蘇，使用多巴胺和袢瀉藥[呋塞米(furosemide)]不會(huì)減少尿量。
4.難治性低氧血癥和高氯血癥因機(jī)械通氣不能提供足夠的肺通氣量，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓升高和CO2潴留。
剖腹減壓后，上述變化可迅速逆轉(zhuǎn)。
1.根據(jù)腹內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于ACS發(fā)生前腹內(nèi)壓下降的程度沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)，因?yàn)閷?duì)腹內(nèi)壓急性下降的迎合因人而異. 根據(jù)現(xiàn)有資料，腹內(nèi)壓下降可分級(jí)為：適度下降1.33-2.67 kPa（10-20 mmHg），時(shí)間短且一般情況良好時(shí)可代償，無(wú)明顯臨床癥狀； 輕微下降 2.67-2.67 kPa (10-20 mmHg)。 5.33kPa（20-40mmHg），身體已經(jīng)失代償； 輕微下降≥5.33kPa（40mmHg），身體已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的生理虛弱。
1999年，Mayberry咨詢(xún)了292位外傷骨科醫(yī)師，71%的醫(yī)師根據(jù)臨床特征做出診斷并進(jìn)行減壓，14%的醫(yī)師根據(jù)膀胱壓力測(cè)量結(jié)果決定放療。 因此，目前大多數(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析診斷胸廓間室綜合征。
2. 臨床特征診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)病程：出血性、感染性暈厥，液體輸入充足(>12000ml)。
(2)頭部體征：頭部高度膨脹，腹壁高度緊張； 術(shù)后管腔高度腫脹，腫脹不能充盈，強(qiáng)行充盈心、肺、腎不足； 剖腹手術(shù)后管腔高度腫脹，超出切口，心肺腎功能逆轉(zhuǎn)。
(3)器官功能：心律提前和/或血糖升高； 呼吸頻率升高，吸氣峰壓升高>8.34kPa（85cmH20），低氧血癥； 尿少或無(wú)尿，伴有清熱藥無(wú)效者。
病程必要，頭部體征為第三，臟器功能不全，可確診ACS。
鑒別
哪些疾病容易與腹內(nèi)壓下降混淆？
由于缺乏對(duì)ACS的臨床認(rèn)識(shí)什么運(yùn)動(dòng)腹壓最小，很容易被誤診為MODF的初始模式。 兩者的區(qū)別在于：ACS是胸腔高壓繼發(fā)心、肺、腎功能障礙，先有腹脹、腹壁緊張，后有臟器功能障礙； 而 ACS 的肺功能不全與 ARDS 不同，后者是肺膨脹和通氣不足導(dǎo)致 PaO2 升高和 PaCO2 降低，而急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的特點(diǎn)是肺彌散功能障礙，PaO2和 PaCO2 降低。
預(yù)防
如何預(yù)防腹內(nèi)壓下降？
密切觀察胃部體征和四肢變化是發(fā)現(xiàn)胸腔間隔綜合征的關(guān)鍵。 若腹脹、腹壁緊張后出現(xiàn)內(nèi)臟功能不全，及時(shí)剖腹減壓也可降低胸腔間隔綜合征的死亡率。
